До Могилів-Подільського
районного суду Вінницької області
Заявник: Бурса Олександр Іванович
(поштовий індекс, адреса, телефон)
Боржник: Відкрите акціонерне товариство «Виноградар»
(поштовий індекс, адреса, телефон)

ЗАЯВА
про видачу судового наказу про стягнення нарахованої, але не виплаченої заробітної плати

З 15.06.1999 р. я працюю у ВАТ «Виноградар» апаратником. Починаючи з вересня 2011 р., заробітну плату мені виплачують нерегулярно. Внаслідок цього на 22.04.2019 р. ВАТ «Виноградар» заборгувало мені 10565 грн., які нараховані, але не виплачуються.
Вважаю дії боржника незаконними, оскільки відповідно до ч. 1 ст. 115 КЗпП України заробітна плата виплачується працівникам регулярно в робочі дні у строки, встановлені колективним договором або нормативним актом роботодавця, погодженим з виборним органом первинної профспілкової організації чи іншим уповноваженим на представництво трудовим колективом органом (а в разі відсутності таких органів — представниками, обраними й уповноваженими трудовим колективом), але не рідше двох разів на місяць через проміжок часу, що не перевищує  шіст надцяти календарних днів.
Згідно з п. 1 ч. 1 ст. 161 ЦПК України судовий наказ може бути видано, якщо заявлено вимогу про стягнення нарахованої, але не виплаченої працівникові суми заробітної плати та середнього заробітку за час затримки розрахунку.
Згідно з п. 1 ч. 1 ст. 5 Закону України «Про судовий збір» від сплати судового збору звільняються позивачі за подання позовів про стягнення заробітної  плати,  понов лен ня на роботі та за іншими вимогами, що випливають із трудових правовідносин.
Керуючись ст.ст. 160-163, 167 ЦПК України, на підставі ч. 1 ст. 115 КЗпП України,

ПРОШУ:

Видати судовий наказ про стягнення з відкритого акціонерного товариства «Виноградар» на мою користь нарахованої, але не виплаченої заробітної плати в сумі 10565 грн.

Додатки:
1) Копія паспорта заявника – 2 арк. 
2) Копія Довідки про отримання заявником ІНН – 1 арк. 
3) Копія наказу про прийняття на роботу – 1 арк.
4) Копія трудової книжки – 1 арк.
5) Довідка про нараховану, але не виплачену зарплату – 4 арк.
6) Копія заяви з додатками – 8 арк.

(дата)  (підпис) Бурса О. І.