До: Дніпровського районного суду  м. Києва
Заявник: Лоценко Тетяна Іларіонівна
(поштовий індекс, адреса, телефон)
Заінтересована особа:	
Державна нотаріальна контора № 9
(поштовий індекс, адреса, телефон)

ЗАЯВА
про встановлення факту, що має юридичне значення

25 жовтня 2018 р. помер мій дідусь Лаценко Михайло Олексійович. Після його смерті залишилася спадщина, яка складається з приватного будинку, що знаходиться за адресою: Житомирська область, м. Малин, пров. Вокзальний, 16, та ощадних книжок на ім’я померлого. Мій дідусь все своє майно заповів мені, про що свідчить складений ним заповіт від 26 лютого 2018 р.
Крім мене, інших спадкоємців у нього немає.
Я прийняла спадщину після дідуся, проте оформити її належним чином не змогла. В нотаріальній конторі мені було відмовлено в оформленні спадщини через неспівпадіння наших прізвищ. Так, у свідоцтві про смерть дідуся його прізвище вказано як «Лаценко», в той час як моє прізвище в паспорті записано як «Лоценко». Як зазначалося вище, дідусем за життя був складений заповіт на моє ім’я, проте в ньому моє прізвище було вказано як «Лаценко», а по батькові — «Ларіонівна». Відповідно до паспортних даних, я Лоценко Тетяна Іларіонівна.
За таких обставин я змушена звернутися до суду із заявою про встановлення факту належності мені заповіту від 26 лютого 2018 р. Встановлення цього юридичного факту мені необхідно для оформлення спадщини після померлого.
Згідно із п. 6 ч. 1 ст. 315 ЦПК України до справ про встановлення фактів, що мають юридичне значення, належить встановлення належності правовстановлюючих документів особі, прізвище, ім’я, по батькові, місце і час народження якої, що зазначені в документі, не збігаються з прізвищем, ім’ям, по батькові, місцем і часом народження цієї особи, зазначеним у свідоцтві про народження або в паспорті.
Факт наявності наших родинних стосунків підтверджується свідоцтвами про народження — моїм та мого батька.
Факт належності мені заповіту можуть підтвердити моя мати Мельниченко Г. С. та нотаріус Державної нотаріальної контори № 9 Ткаченко В. У., яка посвідчила заповіт за моєї присутності.
На підставі викладеного, керуючись  ст.ст. 4, 315, 317, 318 ЦПК України,

ПРОШУ:

Встановити факт належності мені заповіту від 26 лютого 2018 р., складеного Лаценком Михайлом Олексійовичем на моє ім’я.

Додатки:
1) Копія заповіту від 26 лютого 2018 р.
2) Копія паспорта на ім’я Лоценко Т. І.
3) Копія свідоцтва про народження Лоценко Т. І.
4) Копія свідоцтва про народження Лоценка І. М.
5) Копія паспорта на ім’я Лоценка І. М.
6) Копія свідоцтва про смерть Лаценка М. О.
7) Квитанція про сплату судового збору.
8) Заява про виклик свідків.

(дата) (підпис)