До: Трускавецького міськрайонного суду 
Львівської області
Заявник: Міщук Іван Степанович
(поштовий індекс, адреса, телефон)
Заінтересована особа:	
Трускавецький міськрайонний відділ
реєстрації актів цивільного стану
(поштовий індекс, адреса, телефон)

ЗАЯВА
про встановлення факту народження

Я народився 12 червня 1953 р. в с. Трускавець Львівської області. Запис про моє народження в сільській раді зробив батько за присутності свідків Мосіна О. О. і Пушкарук П. В. 14 червня 1953 р.
В актовому записі про моє народження батьками зазначалися: Міщук Степан Федорович, 1920 р.н., уродженець с. Трускавець, українець, і Міщук Ядвіга Стахівна, 1925 р.н., уродженка с. Трускавець, полька.
3 січня 2019 р. на ринку у м. Трускавці в мене викрали документи, в т.ч. паспорт і свідоцтво про народження.
Моє звернення до Трускавецького ВРАЦС не дало позитивних результатів, оскільки архіви за 1941-1943 рр., за повідомленням Львівського обласного архіву, не збереглися і відновити актовий запис про моє народження неможливо.
Згідно з п. 7 ч. 1 ст. 315 ЦПК України до справи про встановлення фактів, що мають юридичне значення належить встановлення факту народження особи в певний час у разі неможливості реєстрації органом державної реєстрації актів цивільного стану факту народження.
Факт мого народження саме 12 червня 1943 р. підтверджується трудовою книжкою, дипломом, атестатом про середню освіту, медичною карткою, а також може бути підтверджений у суді показаннями свідків, які були присутні під час реєстрації мого народження, моєю сестрою, іншими родичами.
Встановлення факту народження мені необхідно для оформлення пенсії.
Враховуючи викладене, на підставі п. 5 ч. 2 ст. 293, ст.ст. 315 - 317 ЦПК України,

ПРОШУ:

Встановити факт мого народження 12 червня 1943 р. в с. Трускавець Львівської області від батьків: Міщука Степана Федоровича, 1910 р. н., уродженця с. Трускавець, українця, і Міщук Ядвіги Стахівни, 1915 р. н., уродженки с. Трускавець, польки.

Додатки:
1) Довідка архіву РАЦС.
2) Висновок РАЦС.
3) Копія військового квитка.
4) Копія трудової книжки.
5) Копія медичної картки.
6) Копія диплома.
7) Копії заяви.
8) Квитанція про сплату судового збору.
9) Заява про виклик свідків.

(дата) (підпис)